Pesquisa Clínica
Por Carlos Augusto Cardoso de Faria
A verdade científica dura 15 minutos, basta alguém contestar. As negativas de não aceitar pesquisas epidemiológicas em que acreditávamos que haveria um mundo ideal, números mágicos chamados de “média” que não representaram em muitas ocasiões o todo.
Apesar dos resultados favoráveis de diminuição das médias de pressão sistólica e diastólica, representados por um número próximo dos objetivos determinados de 120 x 80 mmHg, a morbimortalidade desta patologia apresentava um aumento das lesões renais, cerebrais e cardiovasculares.
Havia necessidade de surgir uma conversa entre os epidemiologistas e os médicos clínicos, encontro entre o mundo ideal e o mundo real.
Havia necessidade de entendimento, de ensinar aos médicos clínicos e cirúrgicos desenhos de estudos, delineamento de pesquisas, controle de vieses, análises exploratórias de dados, números estatisticamente significativos, poder amostral – randomização, interação, mudança de efeito de uma intervenção ou outra variável – a pressão arterial sistêmcia aumenta com a idade, e é necessário observar e controlar a idade quando estudamos a pressão arterial sistêmica mesmo representado por sua média.
Havia necessidade de ensinar aos epidemiologistas que no mundo real a adesão ao tratamento depende de muitos fatores, tais como, custo do medicamento, efeitos adversos, número de tomada diária dos medicamentos.
Os trabalhos retrospectivos quando comparados aos prospectivos perdiam seu valor, os ensaios clínicos de curto prazo traduzem a eficácia do medicamento e não a efetividade do mesmo. Embora os órgãos controladores nos estudos de efetividade – pós marketing de fase 4 deleguem aos laboratórios a responsabilidade de controle dos efeitos colaterais de difícil identificação de causalidade, é importante manter.
Existem resultados dos problemas em aumento de morbimortalidade cardiovascular com os inibidores seletivos da Cox2 em população com doença de Alzheimer determinando o aumento importante de risco de morte dos pacientes comparado ao placebo, desde 2001 e que não foram publicados. Só sendo informados no ano de 2005.
Espírito crítico e compromisso com a verdade. Precisamos ensinar aos médicos, ler, interpretar e saber criticar a literatura médica. Revisões sistemáticas para resolução de problemas locais, sem adotar integralmente as guidelines, consensos em que estas orientações são endereçadas aos médicos que têm pouco tempo para estudar e não sabem fazer uma análise crítica do que é lido.
Esta união entre o médico e o epidemiologista chama-se Pesquisa Clínica – área de concentração do doutoramento em clínica médica da UFRJ, matéria obrigatória do curso de mestrado em doenças cardiovasculares da UFF e outros cursos.
Após 25 anos de exercício de cardiologia clínica fui motivado pelos professores Nelson Souza e Silva e Edson Saad a fazer doutoramento na UFRJ em Pesquisa Clínica. Foi difícil, pois não me afastei completamente de minhas atividades profissionais, porém extremamente qualificante e compensador. Cumprimos créditos como estatística, delineamento de pesquisa, decisão clínica, análise crítica de literatura médica, análise exploratória de dados e heurística. Fomos capacitados por orientadores médicos clínicos com formação epidemiológica a aprender a ler, interpretar e criticar as “verdades científicas”. Formamos um grupo para “caça aos erros”. Incomodamos muito à academia, pois os professores doutores, catedráticos, não estavam acostumados a serem contestados com uma medicina baseada em evidências, e tudo aquilo que não fosse confirmado seria interpretado como aparência. Existem fatos – só Deus não precisa comprovar o que fala – havia acabado o autoritarismo médico – “e na minha experiência”, estes são os resultados.
Presenciei duas situações, inicialmente a importância dos Senhores feudais, donos das enfermarias, semideuses – idolatrados.
Homens de inteligência superior, líderes natos, éticos, apresentavam compromisso com a verdade e espírito crítico próprio dos grandes médicos. Recebiam com muitos anos de antecedência a literatura médica, e sempre presentes em congressos e troca de informações com os outros centros.
A informação foi democratizada, e nos sites de busca temos todas as informações on line dos diversos assuntos. Podemos fazer uma revisão sistemática todos os dias. O conhecimento foi universalizado. O que veio diferenciar um médico do outro? Como iremos tomar nossas decisões clínicas? Haveria necessidade de um instituto de “caça aos erros”? A boneca Barbie que faz 50 anos foi desaconselhada de ser vendida, pois seria um fracasso de venda! Vocês lembram-se da primeira Coca-Cola que tomamos? Vi muitas caras feias! Existem na literatura médica mais de 230 trabalhos médicos com erros e que não foram corrigidos e desmentidos. Em quem acreditar? Onde estará a verdade? O meu problema é igual ao seu problema? Posso tomar a mesma atitude, decisão, ordenar a mesma intervenção em pacientes diferentes? Obviamente não existe uma receita de bolo, ou solução mágica ou elixir de longa vida.
A pesquisa clínica ainda não é utilizada no Brasil, mas deveríamos motivar nossos administradores a torná-la obrigatória – curricular na formação médica.
Não devemos esquecer do que mais incomoda o médico é o paciente instruído, e ao professor-médico é o aluno atualizado.
E para finalizar a pesquisa clínica torna o exercício da ética médica obrigatória, pois todo o nosso trabalho tem como objetivo a ‘melhor conduta médica possível”. Deve ser desenvolvida para que o exercício da medicina baseado em problemas, na sua maioria das vezes ensina o que não fazer, pois, iríamos aumentar a morbimortalidade. Quando a decisão clínica é tomada existe a união perfeita entre a arte, ciência e instituição. Estaremos exercendo os ensinamentos de Pesquisa Clínica. Quando a melhor conduta adotada é a melhor conduta possível.
